warfarina Nikomed (warfarina Nycomed) - instrucțiuni de utilizare analogi, compoziție, medicament,

efecte farmacologice

Actiunea farmacologica - anticoagulant.

farmacodinamie

Blocuri de sinteza hepatica a factorilor de coagulare dependenți de vitamina K (II, VII, IX, X), reducând concentrația în plasmă și încetini procesul de coagulare a sângelui.

Începe acțiunea anticoagulantă are loc în termen de 36-72 de ore de la debutul medicamentului cu dezvoltarea efectului maxim în ziua cererii 5-7. După activitatea vitaminei factori de coagulare dependenți de K întreruperea de reconstituire are loc în decurs de 4-5 zile.

Farmacocinetica

Absorbit rapid din tractul gastro-intestinal aproape complet. Legarea de proteinele plasmatice - 97-99%. Acesta este metabolizat în ficat.

Warfarina este un amestec racemic, la izomerii S R- și sunt metabolizate în ficat, în diferite moduri. Fiecare dintre izomeri este transformată în 2 metabolit major.

Catalizatorul principal pentru metabolizarea warfarinei S-enantiomer este enzima CYP2C9. și la enantiomerul R al warfarinei - CYP1A2 și CYP3A4. Levogir izomerul warfarina (S-warfarină) are o activitate anticoagulantă de 2-5 ori mai mare decât izomerul dextro (R-enantiomer), dar T1 / 2 să dureze mai mult. Pacienții cu polimorfism al enzimei CYP2C9. inclusiv alele CYP2C9 * 2 și CYP2C9 * 3, poate avea o sensibilitate crescută la warfarină și un risc crescut de sângerare.

Warfarina este excretat în bilă sub formă de metaboliți inactivi, care sunt reabsorbite în tractul gastro-intestinal și excretat în urină. T1 / 2 este de 20 la 60 de ore până la R-enantiomer T1 / 2 este de la 37 la 89 de ore și pentru enantiomerul S -. 21 la 43 de ore.

Indicații de droguri Warfarina Nycomed

Tratamentul și profilaxia trombozelor și embolie a vaselor de sânge:

tromboză venoasă acută și recurentă, embolie pulmonară;

atacuri ischemice tranzitorii și accidente vasculare cerebrale;

prevenirea secundara a infarctului miocardic și prevenirea complicațiilor tromboembolice după infarct miocardic;

prevenirea evenimentelor tromboembolice la pacienții cu fibrilație atrială, leziuni ale valvelor inimii sau valve cardiace protetice;

prevenirea trombozei postoperatorii.

Contraindicații

stabilite sau suspectate de hipersensibilitate la medicament;

sarcinii (pe termen I și ultimele 4 săptămâni de sarcină);

ficat sau rinichi severă;

acută coagulare intravasculară diseminată;

deficit de proteină C și S;

Pacienții cu risc crescut de sângerare, inclusiv la pacienții cu tulburări de coagulare;

varicele esofagiene;

ulcer gastric și ulcer duodenal;

răni grave (inclusiv operațional);

accident vascular cerebral hemoragic, hemoragie intracraniană.

Aplicarea sarcinii și alăptării

Warfarina este rapid traverseaza placenta, are efecte teratogene asupra fătului, ceea ce duce la dezvoltarea sindromului warfarină la făt în 6-12 săptămâni lea de sarcină. Manifestările acestui sindrom: nazal (deformare șa nas și alte modificări cartilaginoase) hipoplazie și examinarea cu raze X punctul condrodisplazie (mai ales la nivelul coloanei vertebrale și a oaselor lungi), perie scurt și degetele, atrofierea nervului optic, cataracta, ceea ce duce la completa sau orbire partiala, a întârziat dezvoltarea mentală și fizică și microcefalie.

Medicamentul poate provoca sângerare în timpul sarcinii târziu și în timpul travaliului. Luând medicamentului în timpul sarcinii poate provoca malformații congenitale și poate duce la moartea fatului. Medicamentul nu trebuie prescris în trimestrul I de sarcină și în ultimele 4 săptămâni. Utilizarea warfarină nu este recomandată în alte etape ale sarcinii, decât dacă este absolut necesar. Femeile de vârstă fertilă trebuie să utilizeze metode contraceptive eficace în timpul utilizării warfarinei.

Warfarina este excretat în laptele matern, dar la doza terapeutică de warfarină, nu este de așteptat să aibă un impact asupra copilului alăptat. Warfarina poate fi utilizat în timpul alăptării.

Datele privind efectul warfarinei asupra fertilității nu sunt disponibile.

efecte secundare

Reacțiile adverse la medicament atunci când sunt utilizate

Crescute ale enzimelor hepatice, icter

Sângerare. Pentru anul de sangerare observate la aproximativ 8% din cazuri la pacienții care primesc warfarină. Dintre acestea, 1% este clasificată ca fiind severă (intracraniene, retroperitoneale), ceea ce duce la spitalizare sau transfuzii de sânge, și 0,25% - ambele fatale. Cel mai frecvent factor de risc pentru apariția hemoragiei intracraniene - hipertensiune netratată sau necontrolată.

Probabilitatea de sângerare este crescut în cazul în care MHO este semnificativ peste nivelul țintă. În cazul în care sângerarea a început la MHO, care se află în nivelul-țintă, atunci, există alte condiții conexe, care trebuie să fie investigate.

Exemple de astfel de complicații sunt sângerări nazale, hemoptizie, hematurie, sângerări ale gingiilor, învinețirea pielii, hemoragii vaginale, hemoragie subconjunctival, sângerare rectală și alte gastro-intestinale. sângerare intracerebrală, sângerare prelungită sau excesivă după leziuni sau o intervenție chirurgicală. Vă puteți aștepta dezvoltarea de sângerare, inclusiv grele, în orice organ. Pacienții care primesc tratament anticoagulant pe termen lung, a raportat dezvoltarea de sângerare, ceea ce duce la deces, spitalizare sau nevoia de transfuzii de sânge. Pentru un factor important de risc independent pentru riscul de sângerare în timpul warfarină includ: varsta inaintata, un nivel ridicat de anticoagulare, antecedente de accident vascular cerebral, hemoragie gastro-intestinală istorie, comorbidități, si fibrilatie atriala. Pacienții cu polimorfisme ale CYP2C9 (vezi. „Farmacocinetică“) poate fi un risc crescut de efect anticoagulant excesivă și episoade de sângerare. Acești pacienți trebuie monitorizați cu atenție nivelurile Hb și INR.

Necroza. Cumarină necroza - o complicatie rara a tratamentului cu warfarină. Necroza de obicei, începe cu umflarea și închiderea la culoare a pielii de la nivelul membrelor inferioare si fese, sau (mai rar) în altă parte. Mai târziu, leziunile devin necrotice. În 90% din cazuri se dezvolta necroza la femei. Leziunile observate din 3 până la a 10-a zi de administrare de droguri si etiologia implica insuficienta antitrombotică proteina C sau deficit S. congenital al acestor proteine ​​poate fi responsabil de complicații, însă tratamentul cu warfarina trebuie să înceapă doze inițiale mici și concomitent cu administrarea de heparină. Dacă există o complicație care warfarina a fost întreruptă și continuată administrarea de heparină la vindecare sau leziuni cicatrici.

sindromul mână-picior. O complicație foarte rară de tratament cu warfarina, iar dezvoltarea sa este caracteristica a bolii aterosclerotice a bărbaților. După cum sa sugerat, warfarină este hemoragie în plăcile de aterom, ceea ce duce la microembolisms. Există simetrice leziuni violet ale pielii degetelor și tălpile picioarelor, însoțite de durere arzătoare. După întreruperea tratamentului cu warfarină aceste simptome dispar treptat.

Alte: reacții de hipersensibilitate, manifestate sub formă de erupții cutanate și caracterizate printr-o creștere reversibilă a enzimelor hepatice, hepatita colestatică, vasculita, priapism, alopecie traheea reversibilă și calcifiere.

Factorii de risc independenți pentru sangerari majore cu warfarină includ: varsta inaintata, de mare intensitate de anticoagulare concomitente și antiagregante plachetare, antecedente de accident vascular cerebral și hemoragie gastro-intestinală.

Riscul de sângerare este crescut la pacienții cu polimorfismul genei CYP2C9.

interacțiune

Nu se recomandă să se înceapă sau să întrerupeți administrarea altor medicamente. si schimba doza de medicamente fără a consulta un medic.

Când administrarea concomitentă este de asemenea necesar să se ia în considerare efectele încetării de inducere și / sau inhibarea acțiunii warfarinei a altor medicamente.

Riscul sângerărilor majore este crescut, în timp ce warfarina cu medicamente care afecteaza trombocite si hemostazei primare: acid acetilsalicilic, clopidogrel, ticlopidină, dipiridamol, majoritatea AINS (cu excepția COX -2 inhibitori), antibioticele de grup penicilină în doze mari.

De asemenea, evita medicația concomitentă cu warfarină, care posedă un efect inhibitor pronunțat asupra sistemului citocromului P450, cum ar fi cimetidina și cloramfenicol, la care recepția timp de câteva zile, crește riscul de sângerare. În astfel de cazuri, cimetidina pot fi înlocuite, cum ar fi ranitidina sau famotidina.

Substanțele care reduc efectul warfarinei

Băuturi tonice care conțin chinină

Utilizarea unor cantități mari de băuturi răcoritoare care conțin chinină, poate atrage după sine necesitatea de a reduce doza de warfarină. Această interacțiune poate fi explicată printr-o scădere a sintezei hepatice a procoagulante factorilor chinina

Ginkgo (Ginkgo biloba), usturoi (Allium sativum), angelica medicinale (Angelica sinensis), papaya (Carica papaya), salvie (Salvia miltiorrhiza)

Potențarea efectului anticoagulant / antiplachetar poate crește riscul de sângerare

Substanțe reducătoare sau sporirea efectului warfarinei

Warfarina poate accentua efectul antidiabetice orale - derivați de sulfoniluree.

În cazul utilizării combinate a medicamentelor cu warfarină menționate mai sus este necesară monitorizarea INR la începutul și sfârșitul tratamentului și, dacă este posibil, de 2-3 săptămâni de tratament.

Dozare și Administrarea

1 ori pe zi, de preferință, în același timp.

Durata tratamentului este determinată de către medic, în conformitate cu indicațiile de utilizare.

Monitorizarea în timpul tratamentului. Înainte de începerea tratamentului este determinată MHO. În laborator, teste suplimentare se efectuează în mod regulat la fiecare 4-8 săptămâni.

Durata tratamentului depinde de starea clinică a pacientului. Tratamentul poate fi anulat imediat.

Pacienții care nu au primit anterior warfarinei: doză inițială de - 5 mg / zi (2 comprimate pe zi). Pentru primele 4 zile. In a 5-a zi de tratament este determinată de MHO și în conformitate cu acest indicator este atribuit unei doze de întreținere a medicamentului. De obicei, doza de întreținere - 2,5-7,5 mg / zi (Tabelul 1-3 pe zi.).

Selectarea unei doze de întreținere de warfarină, în conformitate cu indicatorii MHO

În cazul în care valoarea de bază MHO 1-1.3, doza de încărcare - 0,2 mg / kg

Opriți introducerea de medicament pentru a obține MHO <3,5, затем возобновить лечение дозой на 20% меньшей, чем предыдущая

Vârstnici: Nu există recomandări speciale pentru a primi warfarină la vârstnici. Cu toate acestea, pacienții vârstnici trebuie monitorizați cu atenție, deoarece acestea au un risc mai mare de efecte secundare.

Pacienți cu insuficiență hepatică: disfuncție hepatică crește sensibilitatea la warfarină, deoarece ficatul produce factori de coagulare, precum si metabolizeaza warfarină. Acest grup de pacienți necesită indicatori de monitorizare atentă MHO.

Pacienți cu insuficiență renală: la pacienții cu insuficiență renală necesită doze mai mici de warfarină și monitorizarea atentă (a se vedea „Instrucțiuni speciale“.).

Programată (elective) intervenție chirurgicală: pre-, peri- și tratament anticoagulant postoperator este condusă așa cum este descris mai jos (dacă este necesar, anularea de urgență tratament anticoagulant oral - vezi „Supradoza“.).

1. Se determină MHO o săptămână înainte de intervenția chirurgicală.

2. Opriți warfarina timp de 1-5 zile înainte de o intervenție chirurgicală. In cazul unui pacient cu risc ridicat pentru profilaxia trombozei n / heparină cu greutate moleculară mică este administrată. Durata pauzei în warfarina depinde de MHO. Warfarina este oprit:

- timp de 5 zile înainte de operație, dacă MHO> 4;

- 3 zile înainte de intervenția chirurgicală, dacă MHO între 3 și 4;

- 2 zile înainte de intervenția chirurgicală în cazul MHO la 2 la 3.

3. Determinarea MHO seara înainte de operație și de a introduce 0,5-1 mg vitamina K1 oral sau /. Dacă INR> 1.8.

4. Pentru a lua în considerare nevoia de perfuzie de heparina nefractionata sau heparina cu greutate moleculară mică de administrare profilactică de operațiunile.

5. Continua n / a administrării heparină cu greutate moleculară mică timp de 5-7 zile după intervenția chirurgicală concomitent cu reșapată warfarina.

6. Continuați warfarină cu doza uzuală de întreținere în aceeași zi, seara, după unele operații și o zi, atunci când pacientul începe să primească enterală după operații majore.

supradoză

Cura este la sângerare limită, cu toate acestea, pacientul poate dezvolta sângerare minoră (de exemplu, incluzând hematurie microscopică, sangerarea gingiilor).

Tratament: In cazurile usoare - reducerea dozei sau întreruperea tratamentului pe termen scurt; cu sângerărilor minore - întreruperea medicamentului pentru a atinge nivelul țintă MHO. În cazul hemoragiei severe - / în administrarea vitaminei K, scopul de carbon activat, un concentrat de factori de coagulare sau plasmă proaspătă congelată.

În cazul în care anticoagulante orale sunt indicate pentru scopul în viitor, doze mari de vitamina K trebuie evitată ca rezistența la warfarină se dezvoltă în decurs de 2 săptămâni.

regimuri de tratament în supradoză